新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。多学科讨论可以整合内科、外科及放疗科等多学科资源，为患者拟定更加合理的治疗策略。拓麦平台承办的网络会议肺同凡响-MDT云讲堂如期举行。会议邀请了医院廖旺军教授、医院李伟峰教授、海医院林海锋教授三位大咖带队共同相聚云端，进行MDT讨论。
带队大咖：
廖旺军教授
医院
李伟峰教授
医院
林海锋教授
海医院
第一部分：免疫治疗篇
研究分享1：晚期NSCLC免疫治疗现状
讲者：医院，王媛媛
王媛媛
一、晚期NSCLC治疗概况
美国SEER数据库数据显示：晚期NSCLC患者在所有分期患者中的占比为57%，5年生存率仅为5.8%。
治疗方式：化疗——靶向治疗——免疫治疗。
二、晚期NSCLC治疗面临的问题
1.有效患者比例有限，一旦有效，大多数反应持久。
2.原发性耐药是单药免疫治疗最大的挑战——IO单药治疗只对免疫炎症型肿瘤有效。
三、如何进一步提高免疫治疗的疗效？——联合治疗、筛选合适人群
（一）免疫联合化疗
1.优化化疗药物的选择——不同化疗药物对免疫治疗的调节作用不同
研究显示药物可降低免疫抑制细胞的表达，从而间接增强活化T细胞的功能。
化疗引起肿瘤细胞免疫原性死亡，释放肿瘤抗原，且可消除癌细胞对免疫系统的抑制。亦有研究显示培美曲塞显示出突出的免疫激活作用。
化疗+免疫治疗晚期NSCLC的三期研究汇总：
2.优化人群的选择——性别不同是否获益不同？
免疫联合化疗的meta分析显示不同性别无明显差异。
不同性别不同瘤种免疫特征存在差异。女性肺鳞癌患者有更高的Cytolyticactivity溶细胞活性和T细胞炎症基因表达谱（GEP）表达，对34个免疫相关分子标记物进行分析，发现在肺鳞癌和腺癌中，女性部分免疫特征数据与男性具有显著性差异。相反，高龄不是主要影响因素。
3.免疫联合化疗尚需考虑安全性
KEYNOTE和均显示免疫联合化疗3-5级不良反应发生率较高，临床使用需谨慎。
4.优化临床研究设计
在年WCLC会议上，KULeuven大学医学院的Vansteenkiste教授提出免疫联合化疗未来的临床研究需要优化。
（二）免疫联合抗血管生成治疗
1.免疫联合联合抗血管生成治疗的理论基础
由于肿瘤的形成与进展是肿瘤细胞和TME相互作用的结果，且血管生成参与肿瘤微环境调控，联合治疗可改变肿瘤微环境，协同抗肿瘤作用。
2.联合免疫检查点抑制剂可克服抗血管生成治疗耐药
在对抗血管生成治疗耐药的肿瘤中观察到PD-L1高表达，联合PD-L1抑制剂后疗效显著改善。
免疫联合化疗的实际疗效对于非鳞NSCLC患者来说，超越化疗联合抗血管还有待临床研究验证。
（三）免疫联合免疫治疗
1.免疫联合免疫治疗的理论基础
单独阻断PD通路或联合阻断PD及CTLA-4通路可出现抗肿瘤作用，联合阻断可提高肿瘤缓解率，但增加治疗相关毒性。
2.IO+IO的多项临床研究显示双免疫组有1/3患者生存期超过3年。
不同PD-L1表达，不同TMB，在IO+IO疗效之间没有显著相关性。
（四）免疫联合放疗
1.免疫联合放疗的理论基础
①促进抗肿瘤免疫反应；
②利于ICPI治疗；
③远位效应；
④增强抗肿瘤免疫应答；
⑤提高肿瘤的放射敏感性。
2.晚期NSCLC放疗何时介入
NCCN指南肯定了放疗对于Ⅳ期NSCLC的作用，但要注意人群选择，具体怎么选择，指南并未给出明确的答案。指南推荐使用放疗进行局部症状的缓解或预防（如疼痛、出血或阻塞）。对于接受过胸腔内疾病放疗且具有良好的评分者，部分接受孤立或少数转移灶（寡转移，包括但不限于脑、肺和肾上腺）局部根治疗能获得生存延长。对于寡转移灶（至多3-5个转移灶）的根治性放疗，在受累部分能够安全进行放疗的前提下，SBRT是较为合适的选择。
病例一
术前新辅助治疗病例分享
讲者：海医院，唐文军唐文军
病例详情
患者男，68岁；因“反复咳嗽、咳痰3月，加重2周”于-12-25入院。既往史：7年前曾行“右肺大疱切除术”
个人史：吸烟40余年，约20支/天，无嗜酒。
查体：ECOG1分，左肺呼吸音弱，叩诊浊音，右肺呼吸音正常，双肺未闻及干湿性啰音。
入院检查
-09-24外院行超声引导下经支气管镜针吸活检术。术后病理：低分化腺癌。免疫组化结果：TTF-1(+)，NapsinA(+)，CK7(+)，p63(-)，Syn(-)，CD56(-)，Ki-67(+25%)；
基因检测：EGFR/ALK/ROS1/RET/MET/BRAF/NRAS阴性，KRAS/TP53突变；PD-L%(22C3)。
建议手术治疗，患者拒绝，回当地服用草药治疗3月，症状渐加重。
-12-25胸部MR
临床诊断
肺低分化腺癌cT3N3M0IIIC期、KRAS/TP53突变、PD-L%(22C3)
ECOG1分
诊疗过程
-01-03行"化疗+卡铂+PD-1"*4周期；-04-06化疗+PD-1*2周期。
多次复查胸部CT
疗效评估：PR。
经MDT讨论，-06-04至-07-03开始行胸部肿块及纵膈放疗（TD=60Gy/30f）；期间同步2周期化疗+PD-1维持治疗。经复查胸部CT疗效评价PR治疗期间出现严重肺炎，无法排除放射性肺炎或免疫相关性肺炎。
影像学检查
随后还分享了一例右肺癌术后三周复发的61岁男性患者的病例。该患者治疗方案为PD-1联合脑转移灶放疗，头颅疗效评价为CR。通过这两个病例分享，我们可以发现放疗对免疫治疗具有增强作用。病例小结1.免疫联合放疗的治疗模式是局部晚期或晚期NSCLC可选手段；2.相关不良反应可控，对患者的生活质量没有太大影响；3.免疫联合放疗仍存在不少争议性问题，如治疗时机选择、药物选择等；4.期待这两例患者能获得更长的PFS和OS。研究分享2：化疗在驱动基因阴性晚期NSCLC治疗中的发展与地位
讲者：医院，周溢鑫
周溢鑫
现代肺癌治疗史上的三个重要阶段：第三代化疗药物时代→靶向治疗时代→免疫治疗时代。
年NEJM发表了一项关于四种化疗药物比较的研究，相较其他三代化疗药物，吉西他滨含铂方案生存率优于紫衫/卡铂组。
年LungCancer同样发表一项关于四药对比的研究，研究显示相较其他三代化疗药物，吉西他滨含铂方案相助改善无进展生存期，总生存期虽有获益趋势但未见统计学差异。
CECOG研究显示吉西他滨继续维持治疗，巩固患者疗效，继续维持治疗显著延长KPS80患者总生存。
CECOG研究
JMDB研究显示开启组织学分型时代，培美曲塞入主非鳞癌一线。
JMDB研究
PARAMOUNT研究结果显示持续治疗成为野生非鳞NSCLC的优选。
PARAMOUNT研究
众多研究表明目前免疫治疗从后线到前线，全面参与驱动基因阴性患者的治疗。
基于免疫治疗联合化疗的理论基础可知：免疫治疗联合化疗具有协同作用，可进一步增强抗肿瘤免疫。
免疫和化疗的协同作用：1.免疫治疗是通过激发或调动机体的免疫功能，改善肿瘤微环境和增强抗癌症的免疫力，例如可通过阻断PD-1/PD-L1信号通路，恢复T细胞识别和杀伤肿瘤细胞活性。
2.化疗直接杀伤肿瘤细胞，促进肿瘤新生抗原释放，产生更多肿瘤特异性T细胞。
3.化疗药物可调节肿瘤微环境（如清除Treg和MDSC），增强T细胞抗肿瘤效应。
化疗对免疫的影响：①降低免疫抑制细胞的表达，间接增强活化T细胞的功能；
②直接增强活化T细胞和NK细胞的活性；③增加免疫原性。
化疗与PD-1/PD-L1联合方案的成功为肺癌领域带来光明前景。
研究小结
1.在免疫治疗发展的过程中，PD-1/PD-L1值得倍受瞩目；PD-1与PD-L1均已被国内外权威指南推荐作为肺癌治疗的新选择。
2.近年来PD-1和PD-L1相关临床研究众多，无论是免疫单药还是免疫联合化疗，都显示出来不俗的临床疗效获益；与此同时，也暴露了各自的不足，如不良反应发生率较高、远处转移亚组疗效较差等。
3.真实世界临床使用案例进一步证实了PD-1与PDL1在肺癌治疗领域各具干秋。
病例二
晚期NSCLC鳞癌癌化学维持治疔病例分享
讲者：医院，李韶威
李韶威
病例详情
患者女，40岁，因“咳嗽咳痰半年余，发现右肺占位20余天”于-02-16首次入我院。
既往史：年曾因“宫外孕”医院行“输卵管切除术”，余无特殊。
个人史及家族史：无特殊。
入院检查
-01查胸部CT提示右肺占位。
肿瘤标志物：Cyfra21-19.98ng/ml，CA-.9ngml，余检无特殊。-02-16行超声引导下右肺占位穿刺活检。
病理诊断：（右肺占位穿刺）低分化鳞状细胞癌。ALK、ROS1野生型。
临床诊断
入院诊断1.右肺占位：肺癌可能性大
①双肺转移
②纵膈内、右侧肺门、右前心膈角区、后纵隔下腔静脉旁多发淋巴结转移
③右上腹膜转移待排
2.输卵管切除术后
修正诊断：右肺鳞癌伴双肺转移（cT3N3M1b，IVB期）
诊疗过程
一线治疗：吉西他滨+顺铂*4周期，疗效评价PR。出现III度骨髓抑制。
治疗一月后胸部CT对比
影像学检查
病例小结
总结
会议最后，李伟峰教授感谢四位讲者的病例分享和研究解读，并总结到免疫治疗通过激活人体自身对抗肿瘤的免疫功能来杀死肿瘤细胞。尽管免疫治疗疗效持久，且副作用相比化疗要小，仍然存在巨大的研究空间，进一步提升疗效。本次会议为各位研究学者提供了一个学术交流平台，同时也进一步让大家有机会结交更多志同道合的朋友。
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