作为一种常见的妇产科急症，宫外孕一直受到临床医生的普遍重视，也已成为全世界妇产科的“流行性”疾病。宫外孕严格来说，应该称为——异位妊娠，既正常妊娠发生在发育正常的子宫腔内，而所有其他部位的妊娠都称为异位妊娠，在美国次妊娠中大约2例就是异位妊娠。
不典型表现宫外孕是一种非常危险的急诊，严重时有生命危险，这只是宫外孕的一种表现，典型的宫外孕主要表现为停经、腹痛、阴道不规则出血，依腹腔内出血的增多可能出现头晕、四肢发冷、恶心，晕厥等休克表现。随着妊娠诊断技术的灵敏度提高以及广大女性自我保健意识的增强，我们可以越来越早地作出诊断，宫外孕还可能出现以下几种不典型的情况，易被忽略或误诊
一、无任何自觉症状，但妊娠试验阳性，超声显示宫腔内未见妊娠囊。
一般而言，受孕以后的两周，相当于在下次月经应该来潮时，尿检试纸可能检出阳性，而一般经腹部超声检查大约在停经40天左右才能发现宫腔内孕囊（根据医师的识别能力以及超声的分辨率有不同），这时血清中hCG的水平至少要在IU以上，经阴道超声检查一般最早在35天（5周）发现宫腔内的妊娠囊确定宫内早孕（hCGIU）。因此，在妊娠试验阳性后至超声确诊前有一段时限不能给出明确诊断，有人称为早孕的真空阶段，这段时间无法判断宫内妊娠还是异位妊娠。异位妊娠在临床上多数是排除法得到诊断的，妊娠后血HCG达到一定的标准仍无宫内妊娠物来诊断宫外孕，目前借助高分辨率的彩色多普勒超声及其对血流的测定在一定程度上可提高对宫外妊娠的检出率，可探及子宫外的妊娠囊或者附件区的丰富血流异常回声。如果妊娠未造成输卵管破裂或异位妊娠流产等，无腹痛或出血表现，患者无主诉，仅仅表现为妊娠，超声未检出宫腔孕囊，若hCG＞IU而未检出妊娠囊，应高度怀疑宫外孕。
二、表现为不规则阴道出血
这类患者往往以月经不规则就诊，仔细问病史，既往无月经淋漓不尽，此次月经量略少，但持续时间长，可能色泽较暗或黑色，伴或不伴腹痛，很容易误诊为月经异常。因此，对于异常的“月经”一定要进行血hCG的检测排除宫外孕。
三、盆腔包块
此类患者往往曾经有过不剧烈的腹痛，有过多少不等的内出血，但后逐渐自止，腹痛缓解，但时有隐痛，超声可发现回声杂乱的包块，时间久，吸收机化甚至超声改变类似恶性肿瘤。此类患者往往hCG水平往往较低，但血检依然能够提供有力依据。
四、其它
异位妊娠尚有其他非常罕见的表现：如正常流产后（流产见妊娠物）月经未恢复或仍有妊娠症状者，经多次检查为宫内宫外合并妊娠，或部分妊娠物深入子宫肌层；或大量外出血经确诊为子宫颈妊娠者；有大量血尿，为前次剖宫产疤痕妊娠破裂，穿入膀胱者；任何避孕措施都不能保证无意外妊娠发生，如绝育术后仍可妊娠且多于输卵管结扎处发生宫外孕；还有先天发育异常的子宫如残角子宫妊娠等。
宫外孕的表现形形色色，特别是反复就诊数次仍不好转的症状别忘记查个血hCG。
诊断的方式一、临床诊断
异位妊娠流产或破裂出现多量腹腔内出血，具有典型症状及体征时临床诊断多无困难。然而，现在临床上这些晚期病例越来越少，估计仅占20%左右。临床更常见的是早期未破裂型异位妊娠，单靠临床检查很难确定是否妊娠及妊娠部位。一般认为，单靠临床检查诊断异位妊娠的准确性只有大约50%。
二、辅助诊断
（1）HCG测定：正常妊娠大约在排卵后7天~10天开始能测到HCG，最初3周内HCG分泌量增加较快，约1.7天增加一倍；第4周~10周约3天增加一倍，孕5周时血HCG达0miu/ml以上，孕8周~10周达高峰。动态观察血HCG水平，2天至少应增加66%以上。异位妊娠血HCG水平低、倍增时间（doublingtime）延长约为3天~8天，平均7天。但HCG水平较低或倍增时间延长还见于先兆流产或难免流产。需要注意的是，血HCG的半衰期为37小时，所以，测定的血HCG结果反映的并不是取血当日的滋养叶细胞的活性。此外，测定血HCG水平往往短期内得不到结果，会延长确诊时间，我科报道试用HCG快速半定量测定板法，检测血HCG水平快速简便，可信性高，可随时检测，非常有利于异位妊娠的早期诊断和及时指导治疗。
（2）影像学诊断超声诊断异位妊娠的准确性可达70%~92.3%，其最大的特点在于可以发现或排除宫内孕，若发现有宫内孕，则患者再有异位妊娠的可能性很小，因为宫内宫外复合妊娠的发生率仅1：0，相当罕见。
对诊断输卵管妊娠有决定性意义的是“输卵管环”（tubalring），超声图像为位于卵巢外的直径1cm~3cm的环型结构，壁厚约2mm~4mm由绒毛组织及输卵管壁组成，反射高于正常卵巢或妊娠黄体，中心为囊性无回声区（孕囊）。输卵管环诊断未破裂型输卵管妊娠的特异性达99.5%~%，有报道86例异位妊娠超声均可见输卵管环。大约10%~20%异位妊娠由于子宫内膜有蜕膜变化，宫腔内有积血，超声显象图上亦可见椭圆型的液性暗区，称为假孕囊。5%~20%在子宫外可见到孕囊、胚芽及胎心搏动。
超声检查结合血HCG测定可提高对异位妊娠的诊断率。腹部超声见到孕囊时血β-HCG应高于miu/ml，阴道超声见到孕囊时血β-HCG应高于miu/ml，若血β-HCG高于miu/ml而宫内未见孕囊，或见到宫内有囊腔而血β-HCG持续低于miu/ml，均应考虑有异位妊娠的可能。阴道超声的优越性在于孕5周时即可见到妊娠囊，对异位妊娠包块的辨别能力也高于腹部超声。彩色超声子宫内膜及肌层无局限型血流增加也提示有异位妊娠的可能，还可以静脉注射增强剂使滋养细胞组织周围的环状血流更容易辨认，提高超声诊断的敏感性。有作者报道用核磁共振（MRI）诊断异位妊娠准确率较高，不过因其价格昂贵，不宜普及。
（3）诊断性刮宫因简单易行，在异位妊娠的诊断中仍起重要作用。诊断性刮宫的主要目的在于发现宫内孕，尤其是滋养叶细胞发育较差、HCG分泌较少以及超声检查未发现明显孕囊的先兆流产或难免流产等异常妊娠。此类妊娠和异位妊娠临床表现很相似，容易误诊为异位妊娠，医生可能会用MTX治疗。然而，MTX不应该用于治疗宫内妊娠，而且效果也不好。所以，对血HCG水平低于miu/ml有终止妊娠要求的可疑异位妊娠（presumedectopicpregnancy）患者，均应行诊断性刮宫，刮出物肉眼检查后送病理检查，若找到绒毛组织，即可确定为宫内妊娠，无须再处理。若刮出物未见绒毛组织，刮宫术次日测定血HCG水平无明显下降或继续上升则诊断为异位妊娠。
（4）后穹窿或腹腔穿刺误诊率约为10%。在发达国家，因超声检查已很普遍，该项检查倾向于淘汰。医院因超声检查不够普及，仍常利用后穹窿或腹腔穿刺来协助诊断异位妊娠内出血。
（5）孕酮测定孕酮于孕5周~10周相对稳定，异位妊娠水平偏低，且与血HCG水平无相关性。近年来，国内外许多学者认为血孕酮测定对诊断包括异位妊娠在内的异常妊娠有重要价值，其价值仅次于血HCG。如孕8周时孕酮45nmol/L(15ng/ml)提示异位妊娠，敏感性达95%。Dart等〔15〕以孕酮5ng/ml作为诊断异位妊娠的标准，对异位妊娠诊断的敏感性与特异性分别为88%与40%，虽然特异性较低，但对异常宫内妊娠诊断的敏感性与特异性分别高达84%与97%。此外，血清孕酮的半衰期仅10分钟，因此，测得的血孕酮水平的高低基本上反映的是取血时的妊娠黄体的功能状态，对诊断异常妊娠或指导治疗均有明显的价值。现在，在一些发达国家，孕酮测定已列为监测包括异位妊娠在内异常妊娠的常规检查。
三、综合诊断
单独使用临床检查、超声检查、血HCG测定、血孕酮测定和诊断性刮宫等6项指标诊断异位妊娠均不够准确。例如血HCG水平明显升高只是证明有妊娠或相关疾病，不能明确妊娠部位。超声诊断妊娠准确性虽高，但若血HCG水平低于超声分辨域值HCGmiu/ml~miu/ml）时也难于确定妊娠部位。而孕酮测定对异常妊娠的诊断价值需结合血HCG才能做出正确判断。因此，临床上常将上述6项指标结合起来诊断异位妊娠。Gracia和Barnhart等比较文献报道的6种异位妊娠诊断方法，①超声检查后行血HCG定量测定；②血HCG定量测定后行超声检查；③血孕酮测定后行超声检查及血HCG定量测定；④孕酮测定后行血HCG定量测定；⑤重复超声检查；⑥临床检查。结果发现以第1种方案即首先做超声检查，若不能明确诊断时，紧接着做血HCG定量测定最佳，异位妊娠漏诊率为0，宫内妊娠被误刮的可能性只有1%，诊断异位妊娠的时间平均仅为1.46天。
四、腹腔镜诊断
是异位妊娠诊断的金标准，诊断准确性可达99%。腹腔镜手术兼诊断与治疗为一体，近年来，其应用在国内有明显增多趋势。但腹腔镜诊断毕竟是一种有创性检查，费用也较贵，不宜作为诊断异位妊娠的首选方案，而且对极早期异位妊娠，由于腹腔镜诊断过于积极，胚胎较小，着床部位输卵管尚未膨大时可能导致漏诊。
治疗的方式异位妊娠的早期诊断给保守治疗创造了条件，因此，目前处理更多地趋向于保守性治疗。以甲氨蝶呤（MTX）为主的药物治疗和腹腔镜微创技术已成为异位妊娠治疗的主流。
药物治疗：
目前应用甲氨蝶呤（MTX)治疗已得到广泛的承认。此外还有用5-FU、天花粉和中药治疗，近年来不断有米非司酮成功治疗异位妊娠的报道。MTX是一种叶酸拮抗剂，抑制蝶呤和解磷啶的合成，最终抑制滋养叶DNA的合成、细胞复制和细胞生长。MTX可肌肉注射、静脉注射和病灶局部注射。以往认为以手术治疗为主的输卵管间质部妊娠及子宫颈妊娠，若能早期发现，MTX治疗成功率可达83%。Kung和Chang总结文献报道62例子宫颈妊娠（无论是否有胎心活动）MTX的治疗效果，其中部分病例配合子宫颈搔刮、压迫或气囊压迫、动脉栓塞等处理，总成功率高达91%，仅4例需做子宫切除，因此，对早期输卵管间质部妊娠和子宫颈妊娠，药物治疗已成为首选疗法。
药物保守治疗适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。适应证为患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血；输卵管妊娠包块≤3.5~5cm；血HCG水平呈上升趋势；肝功能正常，红细胞、白细胞及血小板正常。相对禁忌症为：异位妊娠囊有胎心博动或血β-HCG大于~IU/L。
药物治疗成功率高低除与血HCG水平密切相关外，还与患者有无腹痛及阴道出血明显有关。治疗失败的原因主要为输卵管妊娠破裂，而血HCG水平高低和是否破裂并无明显关系。
手术治疗包括开腹手术和腹腔镜手术。年Shapiro行第1例腹腔镜下输卵管切除术；年Bruhat首创腹腔镜下输卵管线形切开术（linearsalpingostomy），开辟了腹腔镜治疗异位妊娠的新篇章。
最近Sowter等的前展性、随机性比较研究表明，腹腔镜手术比单次MTX注射更有效。腹腔镜手术优点为及时、准确、安全、易行、术后恢复快、盆腔粘连少，融诊断与治疗为一体，愈来愈被妇科医师接受，被患者肯定。医院将腹腔镜手术作为治疗异位妊娠的首选手术疗法。对于输卵管间质部妊娠，以往认为腹腔镜下治疗应慎重考虑，因易于出血，导致中转开腹。
但近年来，国外不断有成功治疗的报道，关键是做此类手术应具备丰富的手术经验及良好的手术设备。Moon等报道24例输卵管间质部妊娠腹腔镜手术的成功经验，比较了妊娠部位注射血管加压素后电凝、套圈套住妊娠部位边收紧边切开清除及妊娠部位底部缝扎后切开清除3种术式的效果，认为后两种方法手术时间短、出血少，值得推荐。
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