早孕的孕妈经常会问，阴道出血就是先兆流产吗?我要进行保胎吗？孕期阴道出血，俗称“见红”，最常见于早期妊娠，发生率为15%～20%[1]。阴道出血可以伴有，或者不伴有小腹疼痛。通常早孕期间出血，是胚胎受损的征象。早孕期间出血的患者约有一半会出现流产或宫外孕，一半会继续怀孕至分娩。出血的原因较多，包括：着床出血、宫颈息肉、宫颈柱状上皮异生(旧称“宫颈糜烂”)、先兆流产、宫外孕以及葡萄胎等。
宫颈出血1.宫颈息肉：妊娠期，雌、孕激素水平高，宫颈息肉容易形成，息肉表面覆有丰富的微血管，遇到刺激容易出血。绝大多数宫颈息肉是良性的，孕期无需治疗，对胎儿无影响。如果反复宫颈大量出血，可于孕中期或产后摘除。
2.宫颈柱状上皮异位(旧称：宫颈糜烂)：妊娠期雌激素水平高，会加重宫颈柱状上皮异位。这种情况的出血量一般不大。如果持续性宫颈出血，须行宫颈细胞学检查，排除不良病变后，孕期可以不治疗，对胎儿及妊娠分娩没有影响，产后复查即可。
先兆流产先兆流产是指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，伴有阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与孕周相符，经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠。
宫外孕（又称异位妊娠）宫外孕是指受精卵在子宫腔以外的部位着床发育的异常妊娠过程，95%的宫外孕发生于输卵管。由于输卵管支持不了日益长大的胚胎，绒毛可穿透输卵管壁，一旦管壁破裂，盆腔内会产生大量出血，往往伴随剧烈腹痛、晕厥，甚至失血性休克，阴道出血量往往不多，和病情严重程度不呈正比。当?-HCG超过～mIU/mL时，宫腔内妊娠经阴道超声下可见[2]。所以，对于早孕期出血的女性，若?-HCG超过此限，可尽早阴道超声排除宫外孕。在怀孕女性中，宫外孕的发生概率大概是1-2%[2]，盆腔感染史、宫腔手术史、输卵管手术史是输卵管妊娠的高危因素。
葡萄胎多数表现为少量持续或不规则出血，有时还会排出水泡样组织。早孕反应重，要及时做B超排查，表现为葡萄串样的水泡，一旦确诊需及时终止妊娠。由于葡萄胎有可能会发生恶变，演变成侵袭性葡萄胎，所以需要定期复诊随访。
鉴别早孕期出血的原因早孕期间出血如果出现在受孕后不久，如受精2周内，是不容易鉴别的。这个时期血人绒毛膜促性腺激素(HCG)和孕酮都不高，血HCG低于～IU时，B超也不会看得见胚胎，此时只能先观察。如果是种植性出血，往往是自限性的，过一段时间会自行停止。
受精3周后，是胚胎种植后迅速发育的时期。这个时期的出血，可以通过下列方法予以诊断：
1.打开窥阴器检查，可以发现宫颈原因引起的出血，可以诊断难免流产。
2.可以通过检测血HCG、血孕酮值、B超这三种指标来找出血的原因：
当血HCG升高至IU以上，可用阴道B超找到胎囊。当血HCG升高至IU以上，可经腹部B超找到胎囊。如果在宫外或者宫内找到胎囊，就可以确定有无宫外孕了。可以说，B超见到宫外胎囊是诊断宫外孕的金标准。
假如胎囊位于宫内，B超还能够判断胚胎种植的位置，比如是否宫角妊娠(多提示有宫腔粘连或者子宫畸形)?是否剖宫产瘢痕妊娠?是否有孕囊外的子宫腔内出血?胚胎发育与停经日期是否符合?等，这些状况均有助于明确早孕期出血的原因。
受精3-4周后的出血，除了用B超找原因以外，还须动态观察血HCG和孕酮的变化。通常受精3周后(也即末次月经第一天算起5周以上)，血HCG翻倍明显，孕酮会在25ng/ml以上。这时观察血指标的动态变化有助于了解早孕出血的原因。
所谓的动态变化应该2-3天左右就要复查一次。正常情况下血HCG每48小时应该增长至少1.66倍，每72小时应该翻倍，如果达不到这个速度，说明胚胎宫内发育缓慢或者宫外孕。如果阴道出血后HCG以指数形式迅速下降，多表明胚胎已经流出或者已经死亡。
孕酮也是监测胚胎发育的良好指标：早孕5-6周后(从末次月经第一天算起)，孕酮应当达到25ng/ml(25X3.18=79nmol/L)以上。20ng/ml是略微低的水平，如果此时纠正了不良因素，这个水平是可以逆转的。孕酮低于15ng/ml是危险的指标，此时胚胎发育不良的趋势多不能够逆转。而孕酮在10ng/ml以下，胚胎几乎是不能够挽救了。
还需要指出的是：孕酮低有的时候是胚胎发育不良的原因，而更多的时候，它是胚胎发育不良的结果。
在B超检测到胚胎的位置之前，如果有HCG的下降或消失，通常俗话讲是生化妊娠。生化妊娠者无法再鉴别宫外孕或者是宫内孕。
早孕期除了种植出血、先兆流产和难免流产、宫外孕之外，还有更深层的原因,如血压高、糖代谢异常、甲状腺功能异常、凝血机制异常、感染、免疫性因素等。在可能的情况下，应该检测这些指标，或许能发现胚胎发育异常的原因，比如高血糖、高血压、甲减等。也有益于下次孕前有目的的调整。
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么志芹
副主任医师
医院门诊部主任
医院妇产科主任
唐山市中西医协会妇产科分会会员；荣获“省优秀驻县专家”称号
从事妇产科临床工作30年，有丰富的临床经验和理论基础。多次参加危重症患者，如产后大出血、宫外孕引起的失血性休克以及新生儿窒息等抢救与治疗工作。擅长产科合并症和妇、产科危急重症的抢救，以及各种妇产科手术。
张素华
副主任医师
医院产科主任
毕业于华北煤炭医学院
从事妇产科临床工作30余年。擅长产科各种合并症、并发症(如妊娠合并心脏病、血液病、糖尿病等高危妊娠和早产的诊治)的处理。在围产期保健、产科合并症的诊断、处理，危重症的抢救，异常产程的管理、产科手术、各种难产、难产手术和产科各种疑难手术有独到之处，对妊娠及各种并发症的诊疗深有研究。
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