游泽山主任医师中山一院妇科
发表时间：-07-01
宫外孕顾名思义是子宫外妊娠。多见于输卵管，也可以是腹腔妊娠。宫颈妊娠或者是子宫疤痕妊娠，虽说妊娠不在子宫外，但也不是正常的妊娠，而且存在更大的风险。故现在又称宫外孕为异位妊娠，是指不正常位置的妊娠，当然包括宫颈妊娠，子宫疤痕妊娠等。
宫外孕很常见，强调早期发现，早期诊断，早期治疗。但宫外孕合并宫内妊娠并不多见，文献报道大约三万分之一。但随着辅助生育技术的广泛开展，发生率有明显上升趋势，务必引起我们医务人员的重视！目前，大多数临床医生包括超声科的医生仅仅满足于宫内妊娠或者宫外孕的诊断，故宫外孕合并宫内妊娠容易漏诊。
宫外孕合并宫内妊娠的诊断目前主要是依靠B超检查，如果B超医生检查不仔细，发现宫内妊娠就不去仔细检查病人附件，很可能就会遗漏宫外孕的诊断。由于宫外孕与宫内妊娠也不一定同步，B超发现宫外孕，就不仔细检查宫内情况，也可能遗漏宫内妊娠的诊断。另外，宫外孕合并宫内妊娠与单纯宫外孕，临床上没有特殊可供鉴别诊断的症状和体征。单凭临床表现很难做到早期发现和早期诊断。
B超如何诊断宫内妊娠合并宫外孕呢？B超检查发现宫内外同时存在妊娠囊，甚至卵黄囊，基本上可以确诊。如果是宫内妊娠，卵巢旁又见到不均质包块，这只是怀疑？再结合临床表现，比如：出现腹膜炎的体征，有典型的压痛、反跳痛，等腹腔内出血的表现也基本上可以确诊。
宫外孕合并宫内妊娠确诊后如何处理？一般是选择手术治疗，可以保留宫内胎儿。跟单纯的宫外孕不一样，不可以保守治疗，不可以用氨甲蝶呤来治疗，因为氨甲蝶呤对宫内正常的胎儿有影响。也不能用中药，比如：宫外孕方，因为宫外孕方也会引起宫内胎儿的流产。
如果仅仅是怀疑宫外孕？宫内妊娠又想保留，能不能保守治疗呢？这不叫保守治疗，可以先观察，但要注意宫外孕包块的变化！要注意内出血的情况！一旦宫外孕破裂，内出血比较多，可能需要急诊手术。但要尽量避免急诊手术，而是择期手术，这样对保留宫内胎儿更有利一些。
单纯的宫外孕保守治疗有几项指标：HCG最好少于，宫外孕包块不大于5公分，未见胎心搏动，生命体征稳定，内出血量少。而宫内妊娠合并宫外孕，HCG的指标是不合适的，因为宫内妊娠也能分泌HCG。包块的大小，有无胎心搏动，有无内出血以及内出血量的多少等可以参考，但要适当放松手术指征。因为宫内妊娠合并宫外孕不能用药物辅助治疗，只要观察再观察。往往是在观察的过程中会出现宫外孕的破裂而大出血，需引起我们的重视！
宫外孕合并宫内妊娠，要求保留宫内胎儿，对手术有什要求？和单纯的宫外孕手术一样，可选用腹腔镜手术。有人担心全麻药物对胎儿的影响？目前还没有循证医学的证据显示全麻药物对胎儿有影响。中山一院姚书忠教授的团队，近十年来，在孕早期经腹宫颈环扎手术几百例，追综新生儿的情况，没有发现全麻药对胎儿影响。
手术的注意事项，输卵管妊娠可以切开取胚，止血请用双极电凝，尽量避免使用单极电凝和电钩，以免对宫内胎儿产生不利影响。切开输卵管可用超声刀。输卵管间质部妊娠，也可以保留宫内胎儿。先用超声刀切开妊娠的间质部，清除胚胎后，用双极电凝止血。单纯的宫外孕，输卵管间质部妊娠，我们喜欢宫体肌注稀释的垂体后叶素，以减少术中的出血，但在合并宫内妊娠的患者，最好不要使用，以免诱发子宫收缩导致宫内妊娠流产。
如果是宫内妊娠合并子宫疤痕妊娠又该如何处理？有文献报道在B超引导下针对疤痕部位的胎儿实施减胎术有一定的效果。我个人认为要具体情况具体分析，如果是1型的子宫疤痕妊娠，妊周小于7周，可以在B超引导下直接清宫。我们都知道漏吸的病人都可以正常妊娠，只要我们不要碰到正常的妊娠囊，是有机会保留宫内的胎儿的。如果是2型或者3型的子宫疤痕妊娠，我还是主张经阴道的子宫疤痕妊娠切除手术。术后积极的安胎治疗是需要的，增加了保留宫内正常胎儿的机会。
如果是宫内妊娠合并宫颈妊娠，又该如何处理呢？因为宫颈妊娠已经比较少见，那么宫内妊娠合并宫颈妊娠只能用罕见来形容。目前尚无相关的文献报道。我也没有遇到过这样的病例。这时候我认为应该以母亲的安全为主！如果大家有什么高见！欢迎一起讨论！
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作者：游泽山（医院妇产科）
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