游泽山主任医师中山一院妇科
发表时间：-09-14
宫外孕大家很熟悉，就是在子宫腔之外受孕，多数发生在输卵管，以输卵管壶腹部多见。今天跟大家分享的是一例比较奇怪的宫外孕。
这例病人是个高龄孕妇，今年刚好35岁，响应政府的号召生第二胎，第一个小孩已经十岁，有过一次人工流产史。国家放开二胎后，就开始准备要小孩，准备了二年，好不容易怀上了，有少许阴道流血，没有明显的腹痛。去医院检查绒促性腺激素明显升高，但孕酮偏低。门诊的医生不放心，给病人做B超，B超提示：宫内未见妊娠囊，右侧卵巢旁见一个不均匀包块大约1.8公分，内见妊娠囊和卵黄囊，提示宫外孕可能性很大。病人意识到情况比较严重，马上通过熟医院的妇科主任。
妇科主任一看病历，根据病史及相关化验结果和B超报告，宫外孕诊断没有问题，建议马上手术。病人当然相信医生，也没有理由不相信当地最权威的医生。入院的第二天给病人做了腹腔镜检查，结果手术台上的妇科主任傻眼了，腔镜下子宫输卵管都很正常，卵巢也正常，连盆腔粘连都没有。又请外科上台，阑尾也正常，整个腹腔都翻遍了也找不到异位妊娠的病灶。本来一个小时的手术，结果折腾几个小时也没有结果，只能推测B超诊断有误。而终止了手术。
我想手术台上的主任，心脏功能还算强大，折腾几个小时，就焦虑几个小时，要是我肯定呼救外援了。医院的医生过来也不一定能解决问题，但毕竟是三人行必有我师。
腹腔镜做完了，宫外孕的问题还是没有解决，我也不知道那位主任怎么给病人交待。术后三天复查绒促性腺激素，结果继续升高，由原来的多，升到多，术后一周复查B超，卵巢旁仍然见到不均匀包块，包块有增大，直径为2.3公分，依然见到妊娠囊和卵黄囊。
医院，绒促性腺激素继续升高，B超检查基本同上。我觉得这个病人比较特殊，不敢贸然给病人手术。就组织了科室讨论，大家认为宫外孕的诊断应该明确的，但宫外孕的部位是诡秘的。既然输卵管是正常的，但多次的B超提示有包块，而且包块内有妊娠囊和卵黄囊。说明包块是一定存在的，不排除腹腔妊娠和腹膜后妊娠的可能。
在跟病人和家属充分沟通后，我们给病人再次进行了腹腔镜探查，结果发现子宫及两侧输卵管都很正常，卵巢也正常。没有盆腔粘连和腹腔内出血。但发现双侧骶韧带不对称，右侧骶韧带增粗明显，估计右侧骶韧带妊娠可能。考虑骶韧带妊娠组织清除时，特别是电凝止血或缝扎止血时有可能损伤输尿管，我们先游离了右侧输尿管。当我们切开骶韧带时，发现了妊娠组织物，清除妊娠组织物后，我们用双极电凝止血，并行了局部缝扎。手术过程很顺利，出血不多，术后恢复良好。病人很满意也很感激！为什么第一次腹腔镜检查时，没有发现骶韧带妊娠呢？这里有几方面的原因：其一，当时虽然有骶韧带妊娠但没有现在明显；其二，当地的妇科主任可能从来就没有见过骶韧带妊娠，而且这个病人的骶韧带除了增粗之外，表面是光滑的，没有颜色改变，很容易让人忽略骶韧带的变化；其三，外科医生只会注意腹腔内妊娠和腹膜后妊娠，对骶韧带的变化是不敏感的。为什么骶韧带妊娠B超检查未予任何提示呢？这是因为B超检查的医生也从来没有见过骶韧带妊娠，正常人的卵巢多数情况下在子宫后方，靠骶韧带很近，故骶韧带妊娠很容易让B超医生误以为是输卵管妊娠。当然如果发现输卵管很正常，骶韧带妊娠包括腹膜后妊娠是需要考虑的。宫外孕是一个常见病，典型的宫外孕诊断和处理都不难，但对于一些不典型的宫外孕，还是需要我们不断积累经验，才能不断提高我们的诊断和治疗水平！让病人受到最小的损伤，获得最佳的治疗效果！作者：游泽山（医院妇产科）
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