剖宫产子宫疤痕处妊娠诊治
作者：刘晋英
编辑：刘晋英
审核：贾晶花陈建明
群友问：
尊敬的各位老师，2型瘢痕妊娠，胚胎已经停育，24号用甲氨蝶呤杀胚后今日复查HCG下降不明显（用药前7万多，今日6万多），什么时候可以再次追加一次？谢谢！
刘晋英主任答：
群友?您那个子宫疤痕处妊娠的，看下包块多大，若胚胎已停止发育，不一定要追加MTX，一周后复查HCG、B超群友问：
广州天河妇幼刘晋英?刘老师，复查了hcg降到多少合适做手术？还有就是这种情况一定要做介入治疗吗？刘晋英主任问：
群友?患者有阴道流血吗？群友：
目前有点阴道流血。
刘晋英主任答：
如果阴道流血不多，予米非司酮片25mg，每日2次囗服，一周后复查血HCG、B超，若HCG下降的幅度较大，包块未继续增大，继续口服米非司酮片，暂不建议手术，若是活胎，积极行阴式手术或腹腔镜手术。胚胎已停止发育，可保守治疗，动态观察血HCG及B超，密切监测生命体征及阴道流血情况。介入治疗还是要慎重。仅供参考。
李宝来医生回答：?
群友?如贵院没有介入治疗，因目前超声提示疤痕妊娠处血流丰富，且妊娠囊较大，医院。群友：
李宝来?李老师，患者要去做介入后清宫，但是担心以后会影响生育。刘晋英主任答：
群友患者有生育要求，介入治疗要慎重选择。吸宫风险大，您要具备转手术的条件才可以吸宫。李宝来医生回答：
群友，依据你院超声结果，可考虑介入后宫腔镜或宫腹腔镜联合手术，吸宫术是不可能解决问题的，盲目手术，如发生严重的大出血，对孕妇的损伤更大。群友：
广州天河妇幼刘晋英?李宝来?两位老师，现在主要是患者担心介入治疗后会影响生育功能。刘晋英主任答：
群友?这个病人有保守治疗的机会，因已经胎停，可以不那么积极手术，若复查后包块增大根据包块增大的情况选择手术方式，还要看您的手术擅长，可选择阴式或腹腔镜，吸宫就像李老师所说是解决不了问题而且有引起大出血的风险。根据妊娠囊种植部位及生长趋势不同分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，根据分型不同结合患者病史、生育要求采取不同的手术方式。
Ⅰ型瘢痕处宫腔内妊娠
绒毛种植于子宫瘢痕处，向颈管或宫腔生长，子宫疤痕厚度3mm，常于孕中晚期自发破裂，也可孕足月，但胎盘着床部位往往容易发生植入，导致凶险型植入胎盘，可发生致命性大出血。
Ⅱ型瘢痕处肌层内妊娠型
孕囊种植于瘢痕处，孕囊附着处肌层缺如或变簿，孕囊向肌壁生长，内见丰富血流，瘢痕与孕囊分界不清，子宫疤痕厚度≦3mm，孕早期既可发生破裂、出血，甚至子宫穿孔，刮宫时由于胚胎植入而不能完全剥离，血管断裂，加上肌层薄弱，收缩差，血管不能自然关闭，常发生阴道大出血。
Ⅲ型包快型或类滋养叶细胞疾病型
妊娠囊完全生长在子宫前壁下段，向膀胱方向外凸，瘢痕处肌层变薄或缺如，在子宫前壁下段可见囊实性或混合性包块，局部肌层缺如或变薄达浆膜层，与正常肌层界限不清，可探及高速低阻的血流频谱。
治疗原则
孕早期明确诊断及时终止妊娠，保障生命安全的同时保留生育功能，防止严重并发症的发生，目前尚无统一治疗方案。
a.根据HCG水平；
b.孕囊侵入子宫壁的深浅及病灶大小；
c.根据肌层血流情况、子宫瘢痕处肌层的厚度、滋养细胞活性和子宫破裂及大出血的风险。患者的年龄、孕周、对生育的需求及医生的经验。
根据以上的指标做综合考虑，选择治疗方案。
药物治疗：
杀死胚胎组织，减少出血，保留生育能力。但要有大出血急救的应急措施，要与患者充分沟通。
优点：无需手术。
缺点：效果差，住院时间长。
手术治疗：
清除妊娠组织，控制出血，尽量保留生育能力。
优点：迅速，效果明显。
缺点：手术方式怎么选择？
手术方式的选择
如孕囊表浅，仅部分粘附于剖宫产瘢痕处，大部分凸向宫颈管及宫腔，在B超监测下行清宫术或在宫腔镜下行清宫术。但必须具备大出血抢救的条件。
如超声提示病灶周围血供丰富，即手术有大出血可能，应选择性子宫动脉栓塞后再行手术清宫。
如外生型CSP孕囊侵入深穿透瘢痕全层，明显凸向浆膜下，可经阴或腹腔镜或开腹行病灶清除+子宫修补术，首选经阴道病灶切除+子宫修补手术，手术清除妊娠组织的同时进行瘢痕修补。
群友：
广州天河妇幼刘晋英?刘老师，你说的保守治疗是一直用药物杀胚，什么手术都不做吗？我们没这方面的经验，保守治疗成功的机率大不？刘晋英主任答：
群友?您已经用了MTX，一周后复查HCG若下降达30％，吃米非司酮就行了，若HCG下降的不好，可再肌注50mg甲氨蝶呤（MTX）。群友：
刘老师，谢谢你，我还想问：慢慢待HCG降到正常吗，这种保守治疗成功机率大不？
刘晋英主任答：
这种子宫疤痕处妊娠稽留流产的，我们复查HCG开始下降的，我们只服米非司酮，每周动态观察B超和HCG的情况，如果HCG是上升的，我们就直接阴式手术了。二型的既便介入后吸宫一样有出血风险，一型的可以吸宫。还要根据病人情况，保守治疗时间会比较长。
群友：
好的，非常谢谢刘老师的指导。
答疑专家简介
刘晋英
广州市天河区妇幼保健院妇科主任
副主任医师
学科带头人
陈建明精准保胎专家团队成员
擅长：
女性不孕症、复发性流产、精准保胎、PCOS、更年期、异常子宫出血的诊治，对妇科内分泌疾病的诊疗有深厚的造诣。同时擅长妇科阴式手术及宫腹腔镜微创手术，尤其子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫腔粘连、不孕症等妇科良性疾病的宫腹腔镜微创手术。
学会任职：
中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会妇科阴式手术学组常务委员
中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会妇科腹腔镜学组常务委员中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会宫腔镜学组委员广东省生殖免疫与优生学分会常务委员广东基层医药学会生殖妇科委员会常务委员广东省医学会计划生育学分会生殖免疫学組委员广东省妇幼保健协会生殖保健专业委员会委员广东省妇幼保健协会妇科专业委员会委员广东省医师协会妇产科医师分会委员广东省女性内分泌专业委员会委员广州市医学会生殖医学分会委员
注：因为陈教授工作繁忙，